來源：中國中醫(yī)藥報 作者：谷萬里 聊城市人民醫(yī)院中醫(yī)科
谷越濤主任醫(yī)師是第三批和第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，山東省名中醫(yī)藥專家，山東中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，聊城市中醫(yī)藥學(xué)會會長。其從醫(yī)逾40年，臨證強調(diào)辨證論治，善于抓住病機，屢起沉疴。今擷其靈活運用痛瀉要方治療腸道疾病的臨床經(jīng)驗，以饗讀者。
腸鳴即瀉（慢性結(jié)腸炎）
王某，男，40歲�；寄c鳴即腹瀉近4年，每日腹瀉5～6次，無腹痛，腹部無涼感，有時微有下墜感，小便正常，飲食佳。舌根苔白稍厚，左脈弦，右脈弦甚。西醫(yī)診斷為慢性結(jié)腸炎，前醫(yī)曾用四神丸合四君子湯加罌粟殼治療，效差。辨證為土虛木乘，肝脾不和，脾運失常，治當抑肝扶脾，以痛瀉要方加味：炒白術(shù)15克，白芍25克，陳皮10克，防風(fēng)10克，青皮10克，桂枝6克。水煎服4劑，每日1劑，早、晚分服。服藥后腸鳴即瀉明顯減輕，上方繼服7劑后，癥狀完全消失。1年后隨訪，未復(fù)發(fā)。
按：該患者病情重，病史長，皆因辨證不確，治療失當所致。谷越濤老中醫(yī)認為，痛瀉要方所治之證多不伴有腹部下墜感，而此患者有腹部下墜感，蓋因其每日泄瀉次數(shù)多且病程長所致。右脈弦甚乃肝氣，克犯脾土之脈。本病的病機關(guān)鍵是肝木疏泄太過，然痛瀉要方平肝之力不足，故加青皮理肝氣，方中使用桂枝非為溫中，而是取其平肝之用。
腹痛不瀉（腸功能紊亂）
張某，女，54歲。半個月前因精神緊張而急速行走，引發(fā)下腹部疼痛。此后每于精神緊張或快速行走后下腹部疼痛發(fā)作，程度較劇，漸至平素活動后也常出現(xiàn)小腹隱隱疼痛，略有下墜感，伴有腹脹、納差，不欲飲水。大便及小便均正常，無腹部冷感。來診前已口服慶大霉素兩天，癥狀無改善。舌淡紅，苔根部白而較厚，脈略弦。辨證為肝木乘脾、脾絡(luò)攣急之腹痛，治當抑肝扶脾、兼化濕濁，以痛瀉要方加味：白術(shù)10克，白芍20克，陳皮10克，防風(fēng)10克，蒼術(shù)10克，厚樸10克，甘草6克。水煎服3劑，每日1劑，早、晚分服。服藥3劑后小腹疼痛即止，遂停藥。
按：該患者之腹痛起于精神緊張時急速行走。精神緊張異于驚恐，其病機乃由于情志刺激，肝木乘脾，脾絡(luò)攣急�；颊呦赂共刻弁矗杂邢聣嫺�，而大便正常，仍屬肝木乘脾，脾絡(luò)攣急所致，故仍以痛瀉要方治之，因其素體脾虛濕盛，故見腹脹、納差，乃隨證加蒼術(shù)、厚樸、甘草，收效甚捷。
欲便不便（痢疾后遺癥）
孟某，女，61歲。10天前因飲食不潔導(dǎo)致下痢，服抗菌素后大便逐漸恢復(fù)正常，但3天前出現(xiàn)下腹部隱痛，痛則欲大便，卻無大便排出，伴有神疲乏力，雙目喜閉，口苦，心煩，胃脘部痞滿、隱痛，飲食減少。舌質(zhì)淡紅，苔白稍厚，脈沉弦。辨證為肝旺乘脾、脾虛有濕，治當抑肝扶脾、兼化濕濁，以痛瀉要方加味：白術(shù)15克，白芍20克，陳皮10克，防風(fēng)10克，蒼術(shù)10克，厚樸10克，甘草6克。水煎服，早、晚分服。服藥1劑后大便即下，下腹部隱痛亦隨之消失，遂繼服2劑，大便通暢，脘痞消失，飲食正常，精神、體力明顯改善。
按：患者下腹疼痛欲便而不便，得之于患痢之后，與情志因素?zé)o關(guān)，但有口苦、心煩等肝膽郁火表現(xiàn)，而伴隨的胃脘痞滿、隱痛、納減、神疲乏力、雙目喜閉等，均為脾虛見癥，脈現(xiàn)沉弦之象，其肝木乘脾之病勢已成。故仍針對病機，采用泄木補土調(diào)氣的痛瀉要方加味治之，取得預(yù)期的療效。
痛瀉要方為《景岳全書》引劉草窗方，又名白術(shù)芍藥散。腹痛即瀉是痛瀉要方的主證，但谷越濤老中醫(yī)辨證運用痛瀉要方驗案，并無典型的腹痛即瀉，由于其病機均為土虛木乘，肝脾不和，脾運失常所致，故靈活運用痛瀉要方加減治療，取得了良好的療效，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治、辨證論治的精髓。
谷越濤老中醫(yī)強調(diào)，痛瀉要方組方的精妙之處在于疏肝不用柴胡而用防風(fēng)，原因有三：其一，防風(fēng)味辛而潤，功能疏肝而無耗陰之弊，即《素問·臟氣法時論》所說：“肝欲散，急食辛以散之”，辛能散肝氣，使肝不乘脾；其二，防風(fēng)為理脾引經(jīng)之藥，李東垣說：“若補脾胃，非此引用不能行”；其三，防風(fēng)有祛風(fēng)勝濕之功，其性升浮，升陽可以止瀉。另外，方中防風(fēng)與白芍的配伍使用也甚為巧妙，二藥相合有抑肝、柔肝、疏肝、扶脾、醒脾、燥脾的作用�！稖罕静荨氛摪咨謺r曾說：“腹中虛痛，脾經(jīng)也，非芍藥不能除。”前人認為白芍既入肝脾經(jīng)血分，又為脾虛的引經(jīng)藥。防風(fēng)不但有風(fēng)能勝濕的作用，且能升陽氣而醒脾，搜肝氣而疏肝�？梢妱⒉荽吧畹冒咨�、防風(fēng)之妙用，所制之痛瀉要方療效卓著，廣為后人習(xí)用。
在痛瀉要方的臨床運用中，谷越濤老中醫(yī)善于抓住肝強脾弱的根本病機，在痛瀉要方的基礎(chǔ)上隨癥加減。如久瀉不愈，伴有體倦乏力等脾虛證候者，加黨參、升麻以健脾益氣、升陽止瀉；脘痞而舌苔白膩者加厚樸、蒼術(shù)理氣燥濕；舌苔黃膩者，加黃連、木香以清熱燥濕，理氣止瀉；消化不良者加山楂、神曲；小便不利者，加車前子、滑石；水濕下注者加茯苓、車前子，增強利濕止瀉之功；久瀉脾虛及腎者加山藥、補骨脂、肉豆蔻等。在臨床中，對腸胃濕熱所致泄瀉的患者忌用本方。
