一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理工作放在首位，并納入到醫(yī)院的各項工作中，促進醫(yī)療質(zhì)量管理不斷完善、持續(xù)改進。

二、醫(yī)院建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系，即建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織（架構(gòu)），職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

（一）醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進組織（如醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期（每年至少兩次）召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能；其他院領導應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。

（三）醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、院感等職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，每月進行一次督導檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，督促整改。

（四）臨床、醫(yī)技等科室部門成立科室質(zhì)量與安全管理小組，科室負責人任組長，為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責任人，全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（五）各級責任人應明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。

三、院、科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案。

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)管理的書面計劃。

（二）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容、目標、措施、評價及獎懲等，做好基礎醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，加強重點環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控管理。

四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

五、突出中醫(yī)特色優(yōu)勢，規(guī)范中醫(yī)診療行為。加強中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和臨床路徑管理，提高中藥飲片使用率，辨證使用中成藥，規(guī)范院內(nèi)制劑使用，嚴格執(zhí)行中醫(yī)醫(yī)療技術和中醫(yī)診療設備操作規(guī)范和常規(guī)。加強中醫(yī)病歷質(zhì)量管理，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。

六、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。加強醫(yī)務人員業(yè)務知識培訓和醫(yī)德醫(yī)風教育，強化“三基三嚴”訓練，提高應急能力。加強中醫(yī)基礎理論、技術培訓和“西學中”培訓，開展“三經(jīng)傳承”，要求繼續(xù)教育學分人人達標。

七、質(zhì)量檢查工作應有文字記錄，定期上報質(zhì)控科，形成《質(zhì)量簡報》，進行全院通報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的考評結(jié)果納入科室綜合目標考核，增強質(zhì)控工作的約束力。

八、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度。

九、逐步建立不以處罰為目標的，針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件上報及處理系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)的缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。

十、建立與完善質(zhì)量管理監(jiān)控與評價體系。